Пропущенный рак легких: когда, где и почему?

08.09.2021

Пропущенный рак легкого является источником беспокойства радиологов и серьезной судебно-медицинской проблемой. В 90% случаев ошибки в диагностике рака легких возникают на рентгенограммах грудной клетки. Радиологам может быть сложно отличить поражение легких от костей, легочных сосудов, структур средостения и других сложных анатомических структур на рентгенограммах грудной клетки. Тем не менее, рак легких также можно не заметить при компьютерной томографии (КТ) независимо от контекста, будь то клиническое или радиологическое подозрение, или по другим причинам. Осведомленность о возможных причинах игнорирования легочного поражения может дать рентгенологам шанс уменьшить вероятность этого. Различные факторы способствуют ошибочной диагностике рака легких на рентгенограммах грудной клетки и на КТ, часто очень похожие по своей природе друг на друга.Ошибка наблюдателя является наиболее значительной и включает ошибку сканирования, ошибку распознавания, ошибку принятия решения и удовлетворенность поиском. В этом контексте решающее значение имеют также такие характеристики опухоли, как размер, заметность и расположение очага поражения. Даже технические аспекты могут повлиять на вероятность пропуска рака легких, включая качество изображения, положение пациента и его движения. Несмотря на то, что полностью удалить пропущенный рак легкого сложно, стратегии по уменьшению ошибок наблюдателя и методы улучшения техники и автоматического обнаружения могут оказаться полезными для снижения его вероятности.Даже технические аспекты могут повлиять на вероятность пропуска рака легких, включая качество изображения, положение пациента и его движения. Несмотря на то, что полностью удалить пропущенный рак легкого сложно, стратегии по уменьшению ошибок наблюдателя и методы улучшения техники и автоматического обнаружения могут оказаться полезными для снижения его вероятности.Даже технические аспекты могут повлиять на вероятность пропуска рака легких, включая качество изображения, положение пациента и его движения. Несмотря на то, что полностью удалить пропущенный рак легкого сложно, стратегии по уменьшению ошибок наблюдателя и методы улучшения техники и автоматического обнаружения могут оказаться полезными для снижения его вероятности.

От рака легких во всем мире ежегодно умирает 1,59 миллиона человек (1). Он имеет один из самых низких показателей выживаемости среди всех видов рака: более двух третей пациентов диагностируется на поздней стадии, когда лечебное лечение уже невозможно. Ранняя диагностика рака легких - главная цель повышения выживаемости. Пациенты с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) на операционной стадии имеют более высокую выживаемость, чем пациенты с метастатическим заболеванием, с пятилетней выживаемостью 71–77% для стадии IA и 58% для стадии IB (2).

Первоначальное выявление рака легких у бессимптомных пациентов обычно происходит при рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии (КТ) грудной клетки. При пропуске визуализации рак легких склонен переходить от ранней стадии к поздней стадии заболевания, особенно если между рентгенологическими исследованиями проходит много лет (3), с потенциальными судебно-медицинскими последствиями.

Судебные иски, связанные со злокачественными новообразованиями бронхов или легких, являются шестой по распространенности судебно-медицинской проблемой, а среди радиологов - второй по частоте причиной судебных разбирательств (4). Около 90% предполагаемых ошибок в диагностике опухоли легких произошло при рентгенографии грудной клетки, только 5% при компьютерной томографии и оставшиеся 5% при других исследованиях визуализации (4).

Осведомленность о возможных причинах игнорирования легочного поражения может помочь рентгенологам снизить вероятность возникновения такой возможности. В этом обзоре мы анализируем факторы, приводящие к неправильной диагностике рака легких, в основном на рентгенограмме грудной клетки, и обсуждаем влияние неправильного диагноза на прогноз, его судебно-медицинские последствия и методы снижения частоты пропущенного рака легких. Наконец, мы кратко анализируем возможные причины ошибок на компьютерной томографии и потенциальных вспомогательных средствах.

Факторы, приводящие к пропущенному раку легких при рентгенографии грудной клетки

Раньше разные авторы признавали бремя пропущенного рака легких на рентгенографии грудной клетки. Действительно, ранние исследования по анализу факторов, ведущих к игнорированию поражений легких, относятся к середине прошлого века. Несмотря на значительный технологический прогресс, эта проблема в настоящее время существует, и с тех пор мало что изменилось. Факторы, которые способствуют пропущенному раку легких на рентгенограмме грудной клетки, могут быть классифицированы как обусловленные ошибкой наблюдателя, характеристиками опухоли и техническими соображениями.

Ошибка наблюдателя

Ошибка наблюдателя, вероятно, является самой большой причиной неправильной диагностики рака легких. Нет ничего необычного в обнаружении аномалий грудной клетки при ретроспективном наблюдении за предыдущими рентгенологическими исследованиями у людей, у которых позже диагностировано злокачественное новообразование легких (5).

Восприятие поражений легких зависит от действий наблюдателя и может быть изменено навыками читателя и внешними факторами (6). Факторы, вызывающие смешение, частично поняты, хотя полного осознания природы ошибки наблюдателя достичь не удалось. Kundel et al. (7), анализируя идентификацию узелков в легких на рентгенографии грудной клетки, классифицировали ошибки наблюдателя по трем категориям: ошибка сканирования, ошибка распознавания и ошибка принятия решения.

Ошибка сканирования составляет около 30% пропущенных поражений легких и возникает преимущественно тогда, когда узелок не фиксируется на ямке во время анализа изображения. Поле зрения человека покрывает средний угол 180 °, но только центральная часть этого угла обеспечивает резкие детали и покрывает угол 1 °, который соответствует кругу диаметром 2,5 см, при просмотре изображения с расстояния 40 °. см (8). Кроме того, фиксация фовеа над интересующей точкой длится максимум 200–300 миллисекунд. После этого глаза теряют чувствительность и перемещаются на новое место. Для центрирования ямки на мишени необходимы дополнительные фиксации (9). В среднем требуется 300 фиксаций для покрытия области изображения 14 × 17 см с фовеа, тогда как в медицинской практике используется только 80–120 фиксаций в среднем за 20–30 секунд, проведенных на рентгенограмме грудной клетки.Это означает, что большие части рентгеновского снимка грудной клетки часто не сканируются с фовеа.

Опыт читателя также играет роль в этом контексте. Эксперты-наблюдатели разрабатывают свою собственную специфическую схему сканирования; вместо этого местный или неподготовленный радиолог обычно ищет случайным образом, «прыгая» по радиограмме (рис. 1). Разработка эффективного пути сканирования зависит от уровня сознания, приобретенного на типичном внешнем виде нормальных и патологических результатов грудной клетки (10).

Рентгеновские снимки грудной клетки, вид спереди, демонстрирующие примеры различных путей сканирования. Неаккуратный шаблон сканирования (а),при котором взгляд читателя перескакивает на разные области легких без какого-либо метода (стрелки) . Упорядоченный путь сканирования (b), который симметрично покрывает все зоны легких (стрелки) . Всегда следует тщательно проверять «слепые зоны» (верхушки, хилы, ретрокардиальные и субдиафрагмальные пространства) (звездочки), а также линии средостения и полосы (линии) .

Ошибка распознавания, составляющая около 25% пропущенных поражений, состоит из пропущенного обнаружения поражений, адекватно сканированных наблюдателем. Важным элементом этой ошибки является образ мышления наблюдателя (6). Многие факторы могут повлиять на бдительность и отношение радиолога к поиску узелков в легких, например, условия работы и человеческие факторы, такие как усталость, систематическая ошибка и индекс подозрения, а также возраст пациента, наличие других аномалий и история болезни. Доступность клинических данных повышает общую точность диагностики. Это связано с концепцией бдительности и «состояния готовности» в отношении поиска легочных узелков, которая выше у пациентов с высоким риском, чем у пациентов с низким риском.

Ошибка принятия решения ответственна за 45% ошибок. Эта ошибка связана с неточной интерпретацией выявленной аномалии как нормальной (рис. 2). Одним из наиболее важных параметров, влияющих на такую ​​ошибку, является опыт наблюдателя (10).

Пропущенный рак легких у 85-летнего пациента с тяжелой эмфиземой. Стандартная задне-передняя (ПА) рентгенограмма грудной клетки (а)показывает узелковое помутнение, проецирующееся на заднюю дугу левого шестого ребра (стрелка) . О другой узловатой непрозрачности в правой базальной области (стрелка) не сообщалось, вероятно, потому, что это интерпретировалось как соска (ошибка принятия решения) или из-за удовлетворения поиском. КТ-исследование, проведенное сразу после рентгенограммы грудной клетки (b, c), подтверждает наличие узелка с правильными краями в апикальном сегменте левой нижней доли (b). Узелок с дольчатыми краями также виден в правой нижней доле ( c,стрелка)соответствует узелковой непрозрачности, пропущенной на рентгенограмме грудной клетки. КТ-исследование, проведенное через шесть месяцев (d, e)для последующего наблюдения за узелком, показывает рост узла правой нижней доли (стрелка) , что указывает на злокачественность, позже подтвержденную при биопсии. Диаметр узелка в левой нижней доле не изменился.

Другая потенциальная ошибка наблюдателя связана с механизмом «удовлетворения поиском», феноменом, состоящим в «потере интереса» радиологов после выявления аномалии и последующего вмешательства в процесс поиска и диагностики других аномалий легких (рис. 2). ). При раке легких можно обнаружить несколько аномалий, таких как плевральный выпот, толщина межлобулярных перегородок и дольчатый коллапс, и риск пропуска небольшого узелка может не иметь значения. Было продемонстрировано, что это явление связано с двумя возможными механизмами: прекращением поиска других аномалий на ранних этапах положительного экзамена и сосредоточением внимания на «неправильной» части экзамена (11).

Характеристики поражения

Характеристики опухоли в значительной степени совпадают с вероятностью выявления легочных поражений. Размер, видимость и местоположение - самые важные особенности, которые следует учитывать.

Размер влияет на идентификацию поражений в основном на рентгенограмме грудной клетки. Quekel et al. (12) сообщили о 29% случаев выявления опухолей диаметром ≤10 мм. Для поражений размером от 10 до 30 мм частота ошибок составила 28%, от 30 до 40 мм - 12%, в то время как поражения>40 мм не были пропущены (12). Однако в литературе средний размер пропущенных карцином весьма варьирует и в большинстве случаев составляет более 10 мм, в частности 16 мм у Austin et al. (13), 25 мм в Monnier-Cholley et al. (14) и 18,1 ± 7,7 мм по опыту Wu et al. (15). Следовательно, помимо размера, на ее идентификацию влияют особенности опухоли.

Заметность - еще одна важная характеристика при обнаружении поражения легких (6). Он описывается как соотношение между контрастом поражения и окружающей структурной сложностью, и на него сильно влияет видимость края опухоли, а также ее плотность. Многие авторы обнаружили, что большинство пропущенных поражений в их серии не имело резких границ (12, 13). По опыту Wu et al. (15), читатели оценили уровень непрозрачности поражений, обнаруженных при рентгенографии грудной клетки; впоследствии они использовали характеристики КТ для описания границ и плотности поражения. Большая часть опухолей, пропущенных на рентгенограмме грудной клетки, показывала нечеткие границы и / или плотность матового стекла при КТ, а среди поражений матового стекла около 50% имели значения ослабления

Даже гистология опухоли может влиять на ее контрастность, затухание и характеристики края (16). На основании гистопатологического подтверждения Sone et al. (17) утверждали, что небольшие аденокарциномы с лепидным рисунком роста были менее заметны на рентгеновских снимках, чем рак легких аналогичного размера с инфильтративным рисунком роста.

На выявляемость опухоли также сильно влияет ее расположение. По опыту Остина и соавт. (13), 81% пропущенных случаев рака легких расположены в верхних долях, особенно справа (56%). Другие авторы также зарегистрировали поразительную распространенность пропущенного злокачественного новообразования в верхних долях: от 45 до 66% (12, 14, 15, 18). Преобладание пропущенного рака легкого в верхней доле может быть, по крайней мере, частично объяснено более высокой частотой возникновения рака легкого в верхних долях (19, 20). Тем не менее, другие исследования показали, что вышележащие анатомические структуры грудной клетки гораздо более важны для отсутствующих поражений, чем их расположение (24). Анатомические структуры, такие как ребра, легочные сосуды, сердце, средостение и диафрагма, накладываются друг на друга по образцу, который можно назвать анатомическим шумом (рис. 3).Поражение с меньшей вероятностью будет обнаружено на рентгенографии, если изображение содержит большое количество анатомических шумов, как в некоторых слепых областях грудной клетки (верхушки, прикорневые области и ретрокардиальное пространство).

Пропущенный рак легких у 75-летнего мужчины, которому сделали рентген грудной клетки после установки кардиостимулятора. Сообщалось о левом ятрогенном пневмотораксе (а). Помутнение овальной формы в заднем сегменте правой верхней доли (стрелки) рентгенологом не выявлено (а, б). В проекции PA (а)непрозрачность отсутствовала из-за наложения пятой задней реберной дуги, пересекающей первый реберно-грудинный сустав. В боковой проекции (б)помутнение было скрыто за телами верхних грудных позвонков. КТ, проведенная через несколько дней (в),чтобы исключить тромбоэмболию легочной артерии, четко выявила образование мягких тканей в правой верхней доле, прилегающей к задней медиастинальной плевре.

В исследовании Shah et al. Преобладание не замеченных опухолей легких в апикальных зонах составило 72%. (3), в которых пропущенный рак легких локализовался в основном в апикальном или заднем сегменте (60%).

Визуализация поражений в корнях корней затруднена из-за огромной вариабельности анатомии корней, как ясно показано на рис. 4, и требует безупречного качества рентгенограмм. Muhm et al. (22) показали, что 65% поражений легких, возникающих в воротах, не учитывались в программе скрининга; в этой зоне были обнаружены только раковые образования размером>3 см. В другом исследовании Quekel et al. (12), пропущенные центрально расположенные опухоли были больше, чем периферические, а это означает, что перекрывающиеся структуры являются основной причиной игнорирования центрального поражения. Кардиальные структуры могут скрывать раковые образования, локализованные в нижних долях, как продемонстрировали Wu et al. (15), которые сообщили, что 92% легочных опухолей, локализованных в нижних долях, пропущены «неторакальными» радиологами.

Пропущенный рак легких у 54-летнего заядлого курильщика с легким кашлем. Рентгенограмма грудной клетки (а)показывает небольшое увеличение размера и непрозрачности левого воротника по сравнению с правым воротом (квадратный прямоугольник) , что было интерпретировано как отрицательное. Сравнение с рентгенограммой грудной клетки, выполненной за год до (b),имело первостепенное значение для обнаружения незначительных анатомических изменений при втором просмотре изображений (квадратная рамка) . КТ грудной клетки (c)в окне средостения задокументировала твердую ткань (стрелка) в левом вороте, перекрывающую апико-дорсальный и передний сегментарный бронхи левой верхней доли, с последующим сегментарным ателектазом и потерей долевого объема.

В этих случаях может помочь боковая проекция. На нормальной боковой рентгенограмме грудной клетки ослабление уменьшается по мере продвижения вниз по телам грудных позвонков. Если ослабление увеличивается, локально или диффузно, должно быть поражение, расположенное сзади. Это называется «положительным признаком позвоночника», как сообщает Medjek et al. (23), которые наблюдали хорошую положительную прогностическую ценность этого признака при обнаружении аномалий нижних отделов грудной клетки на боковой рентгенограмме грудной клетки. Это поражение может быть не замечено спереди, оно скрыто сердцем или хилой.

Эти результаты подтверждают ценность твердого знания нормальной анатомии грудной клетки и ее вариаций, особенно некоторых сложных областей грудной клетки, и подтверждают предположение об использовании предыдущих рентгенологических исследований для сравнения с текущим рентгеновским снимком с целью обнаружения тонких анатомических изменений ( Рис.4).

Технические соображения

Качество изображения, положение пациента и его движение являются техническими факторами, определяющими вероятность не заметить злокачественную опухоль легких (6).

Стандартная рентгенография грудной клетки обычно выполняется в задне-передней (PA) и латеро-латеральной (LL) проекциях, когда пациент стоит. Существуют разные мысли о необходимости выполнять как PA, так и LL рентген. Актуальность боковой проекции подчеркивали Chotas et al. (24), которые обнаружили, что вид спереди составляет только 73,6% от общего объема легких и 57% от общей площади легких, которая не закрывается наложенными анатомическими структурами, такими как грудной отдел позвоночника, средостение, сердце, диафрагма и кровеносные сосуды. Боковая проекция может помочь уменьшить этот анатомический шум. Тала и др. (25) сообщили, что боковой рентген грудной клетки позволил с уверенностью диагностировать карциному легкого у 20% пациентов, перенесших как PA, так и LL проекции. В исследовании Wu et al. (15),торакальные рентгенологи обнаружили, что латеральная рентгенография была более качественной по сравнению с рентгенографией PA для выявления поражений легких у 8 из 30 пациентов (27%), а один узелок можно было идентифицировать только в боковой проекции. Другие авторы сообщают о частоте от 2% до 4% случаев рака легких, наблюдаемых только в проекции LL (13, 22, 26). С другой стороны, Forrest et al. (27) и Sagel et al. (28) наблюдали, что все виды рака легких были видны на фронтальной рентгенограмме, предполагая, что боковая рентгенография не нужна.(28) наблюдали, что все виды рака легких были видны на фронтальной рентгенограмме, предполагая, что боковая рентгенография не нужна.(28) наблюдали, что все раковые образования легких были видны на фронтальной рентгенографии, предполагая, что боковая рентгенография не нужна.

Проекция LL остается важным инструментом для обнаружения рака легких. Полезность дополнительного обзора следует оценивать с учетом дополнительных затрат и радиационного облучения и может зависеть от клинической необходимости.

Переднезадняя (AP) рентгенограмма, выполненная у постели пациента, может быть основным фактором, способствующим отсутствию поражений грудной клетки (рис. 5) (29) из-за присущего ей более низкого качества по сравнению со стандартной рентгенограммой.

Пропущенный рак легкого с апикальной локализацией на рентгенограмме грудной клетки у пациента 66 лет с метастазами в головной мозг. Переднезадняя (АП) рентгенограмма (а), выполненная в положении лежа на спине, была признана рентгенологом отрицательной. Слабое помутнение в верхушке правого легкого (белая стрелка) было скрыто перекрывающимися плотными структурами, такими как ребра и правая ключица. КТ-исследование, проведенное позже с целью постановки, показывает на аксиальном (b)и корональном (c)изображениях узелковое твердое поражение размером 2 см с неровными краями в апикальном сегменте правой верхней доли, диагностированное как первичный рак легкого.

В последние несколько лет значительный технический прогресс положил начало эре цифровых изображений. Самым заметным достижением стал быстрый переход от пленочных к цифровым рентгеновским системам. Хотя оцифрованные изображения не содержат никакой дополнительной информации, они могут превосходить рентгеновские снимки на пленках при идентификации рака легких в недоэкспонированных областях обзора PA, таких как ретрокардиальная и апикальная области, поскольку цифровая рентгенография имеет неотъемлемую способность улучшения контраста за счет обработки изображений (30). Цифровые системы также улучшили общее качество изображения прикроватного рентгеновского снимка грудной клетки и снизили частоту повторения обследований.

Влияние ошибочного диагноза рака легких на прогноз и судебно-медицинские последствия

Влияние стадии на диагностику

Рост опухоли и задержка постановки диагноза влияют на прогноз. Конечно, этот промежуток времени представляет собой широкую возможность для того, чтобы в конечном итоге радикально поддающийся лечению рак на ранней стадии превратился в злокачественное новообразование более высокой стадии.

В недавней публикации о предложениях по пересмотру стадии Т для грядущего 8-го издания классификации рака легких TNM утверждалось, что от 1 до 5 см каждый сантиметр разделяет поражения со значительно разным прогнозом (31). Тем не менее, отсутствие рака легких на рентгеновском снимке не означает автоматически, что исход пациента пострадает, что подтверждается несколькими исследованиями.

Существует большой разброс в интервале между фактическим выявлением опухоли легкого и ее первым ретроспективным появлением на рентгенограммах грудной клетки: от 0,2 до 48 месяцев (13, 14, 22, 32). В ряде ретроспективных исследований обсуждалось, влияет ли пропущенный диагноз рака легких на рентгенограмме на исход болезни. В исследовании Quekel et al. (12) средняя задержка постановки диагноза составила 472 дня. У 57% включенных пациентов стадия осталась прежней, несмотря на задержку постановки диагноза, в то время как стадия T повысилась с T1 до T2 у остальных 43%. В исследовании Wu et al. (15), почти 77% случаев рака легких, пропущенных «неторакальными» радиологами, и 86% опухолей, пропущенных торакальными радиологами, все еще находились в радикально поддающейся лечению стадии.

Turkington et al. (5) проанализировали предыдущие рентгеновские снимки грудной клетки 28 пациентов с раком легких, и среди них 14 были признаны положительными. Не было обнаружено значительных различий между средней выживаемостью пациентов без аномалий на предыдущей рентгенографии грудной клетки по сравнению с пациентами с ранее положительной рентгенографией (260 против 228 дней; P = 0,7). С другой стороны, значительно более высокая средняя продолжительность времени от первой положительной рентгенограммы до времени начала лечения была обнаружена у пациентов с недооцененными поражениями, чем у пациентов без предшествующих аномалий (155 дней против 51; P = 0,001).

Kashiwabara et al. (33) включили 143 бессимптомных пациентов с раком легких, выявленных в течение восьмилетнего периода рентгенологического обследования, которые прошли рентгенологическое исследование грудной клетки за год до того, как болезнь была обнаружена. Авторы разделили пациентов на две группы: пациенты с опухолью, которую не удалось обнаружить на предыдущей рентгенографии, и пациенты с опухолью, которую можно было увидеть при предыдущем обследовании грудной клетки, но не обнаруженной. Никаких существенных различий между показателями пятилетней выживаемости между двумя группами не сообщалось. Тем не менее, в соответствии с размером опухоли неучтенных очагов на рентгенограмме грудной клетки, исход у пациентов I – II стадии с пропущенными опухолями размером>20 мм был хуже, чем у пациентов с пропущенными опухолями ≤20 мм ( P = 0,0047), демонстрируя, что обнаружение рака легких с задержкой в ​​один год ≤20 мм не повлияет на прогноз.

Медико-правовые последствия

Пропущенный диагноз - одна из основных причин злоупотреблений в отношении радиологов. Диагностические ошибки при обнаружении рака легких являются второй причиной судебных разбирательств после злокачественного новообразования груди (4), а среди радиологов, специализирующихся на визуализации грудной клетки, неспособность диагностировать рак легких является наиболее частой причиной возбуждения иска о халатности (42,5). % случаев) (34).

При рентгенографии грудной клетки пропущенное обнаружение, идентификация или описание поражения легких, которое впоследствии оказывается раком, может привести к серьезным последствиям в судебных разбирательствах по поводу врачебной халатности. К счастью, это не всегда приводит к судебным разбирательствам, особенно если это не является причиной травмы пациента.

Анализируя возможные причины пропущенного рака легких, мы можем утверждать, что рентгенографическая диагностика рака легких не всегда достижима и даже самый осторожный и ответственный радиолог не может устранить все возможные источники ошибок.

Очень важно определить, когда есть халатность, заключающаяся в том, что на рентгенограммах грудной клетки не обнаруживается рак легкого, что свидетельствует о наличии признаков халатности. Халатность проявляется в том случае, если нарушаются стандарты обслуживания, что приводит к значительному ущербу для пациента. Поскольку не существует строгого определения стандарта медицинской помощи при диагностике злокачественных новообразований легких, последнее решение часто зависит от способности экспертов обеих сторон убедить мирового судью и присяжных в своей правоте. В этом контексте, если поражение легко обнаружить, его необходимо обнаружить. Однако ошибки в обнаружении и распознавании часто связаны с используемым методом диагностики, а не с врачебной халатностью.

Методы снижения частоты пропущенного рака легких при рентгенографии грудной клетки

Методы, потенциально снижающие частоту игнорирования злокачественных новообразований легких при рентгенографии грудной клетки, включают стратегии, направленные на уменьшение ошибки наблюдателя и улучшение техники.

Уменьшение ошибки наблюдателя

Возможная стратегия уменьшения ошибки наблюдателя требует оптимизации восприятия и интерпретации. Оптимальное состояние просмотра, включающее скудное окружающее освещение, отличное состояние экрана, изменение расстояния просмотра, использование уменьшающей линзы и тихие условия, имеют большое значение (35). Неспособность распознать поражение никогда нельзя полностью избежать, хотя предыдущие обследования, а также соответствующие анамнестические данные могут предупредить врача и всегда должны быть доступны. Также было показано, что обучение радиологов методике чтения с грудной клетки (рис. 1b) и заболеваниям грудной клетки снижает ошибку наблюдателя (26). В таблице предлагается краткий контрольный список шагов, которые могут помочь уменьшить количество ошибок наблюдателя при чтении рентгеновского снимка грудной клетки.

Таблица

Краткий контрольный список шагов для уменьшения ошибок наблюдателя при идентификации рака легких при рентгенографии грудной клетки

КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК
Потратьте необходимое время (более 30 секунд), чтобы внимательно посмотреть на рентген грудной клетки, убедившись, что каждая часть радиограммы была тщательно изучена.
Не «прыгайте» на рентгенограмме грудной клетки (пример на рис. 1а), а разработайте методический и симметричный путь сканирования, чтобы не пропустить какие-либо зоны (пример на рис. 1б).
Всегда проверяйте слепые зоны (верхушки, хилы, ретрокардиальные и поддиафрагмальные пространства), а также линии и полосы средостения (рис. 1b).
Используйте боковую проекцию, если она вам поможет.
Используйте изображение с обратной интенсивностью в качестве дополнительного инструмента для повышения уверенности в идентификации поражений.
Сравните с предыдущим рентгеновским снимком грудной клетки
Используйте историю болезни пациентов, чтобы повысить точность и поддерживать постоянную бдительность

Недавно Howarth и Tack (36) предположили, что в случаях пропущенного поражения легких на рентгенограмме грудной клетки параллельное сравнение рентгена грудной клетки с компьютерной томографией может позволить рентгенологу понять причины отсутствующих поражений. Приняв пытливый подход, можно уменьшить количество ошибок.

Улучшение техники

Что касается технических соображений, при рентгенографии грудной клетки следует использовать систему экран-пленка с широкими широтами, антирассеивающие сетки и параметры с низким контрастом (130–140 кВп) для достижения однородной экспозиции пленки (6). Изображения следует получать, когда пациент стоит и при оптимальном вдохе, обычно в двух проекциях. Рентгеновский снимок необходимо регулярно проверять сразу после завершения работы, чтобы оценить соответствие техническим параметрам и качеству. При необходимости его следует повторить (37). Иногда можно использовать дополнительные виды, такие как косые проекции или лордотический вид, чтобы визуализировать верхушки легких.

В 1980-х годах появление цифровых систем позволило разработать новые инструменты для улучшения идентификации слабых узелков; Поражения легких стали лучше обнаруживаться с помощью обработки изображений, что стало возможным с помощью оцифрованного рентгеновского снимка. Сравнивая способность идентифицировать легочные узелки на обычных рентгенограммах грудной клетки, стандартных (белые кости) оцифрованных изображениях и изображениях с обратной интенсивностью (кости черные), Sheline et al. (38) обнаружили, что изображение с обратной интенсивностью может иметь некоторые преимущества при распознавании повреждений.

Новые алгоритмы могут увеличить заметность поражения, используя стратегии вычитания изображений. Визуализация с вычитанием двух энергий используется для создания изображений двух различных тканей, таких как кальцинированные структуры и мягкие ткани, с использованием известной энергетической зависимости ослабления рентгеновских лучей обоих материалов. После создания двух изображений можно удалить анатомический шум костей; следовательно, улучшаются результаты заметности поражения легких (39).

Дополнительная система для облегчения визуализации новых слабых помутнений - это визуализация временного вычитания, которая выборочно выделяет области изменения интервала путем вычитания предыдущей рентгенограммы пациента из текущей (40), тем самым улучшая визуальное восприятие новых тонких аномалий (41).

Недавно была разработана передовая технологическая система, направленная на обнаружение узелков в легких, которые могут быть не замечены читателем на рентгеновских снимках: компьютерная система обнаружения (CAD). Было продемонстрировано, что использование CAD в качестве второго считывателя улучшает чувствительность рентгенографии грудной клетки. Точность обнаружения выше при использовании САПР (42), особенно для менее опытных читателей (43). White et al. (44) изучали способность CAD определять легочный узелок, который был пропущен при первом чтении человеком. Каждая рентгенограмма была проанализирована коммерческой системой CAD, которая выявила примерно 50% узелков, пропущенных радиологами.

Еще один способ улучшить распознавание небольших легочных узелков - это использование изображений сечения. Несмотря на то, что он не имеет разрешения КТ, цифровой томосинтез представляет собой эволюцию традиционной томографии с более низкой стоимостью и меньшей дозой облучения, позволяя получать несколько изображений срезов на разной глубине из одного набора данных. Этот метод обработки изображений улучшает визуализацию анатомических структур, таких как сосуды, дыхательные пути и позвоночник, по сравнению с традиционной рентгенограммой, обеспечивая лучшую видимость небольших паренхиматозных аномалий. Два крупных клинических испытания продемонстрировали, что чувствительность распознавания легочного поражения выше, когда томосинтез используется вместо традиционного рентгеновского излучения (45).

Пропущенный рак легких на КТ

КТ грудной клетки является гораздо более точной, чем обычная рентгенография, для выявления легочных аномалий, поскольку анатомические структуры изображаются в двухмерном изображении без наложения, а также благодаря большему контрасту и пространственному разрешению. Таким образом, вероятность пропущенного рака легких при КТ намного ниже, чем при рентгенографии грудной клетки. Тем не менее, легочная опухоль может быть пропущена на компьютерной томографии, независимо от контекста, независимо от того, существует ли клинический или рентгенологический подозреваемый или нет. Различные факторы способствуют ошибочной диагностике рака легкого при КТ, часто очень похожей по своей природе на те, которые возникают при рентгенографии грудной клетки (46).

Факторы, приводящие к пропущенному раку легких на КТ грудной клетки

В 1996 году были опубликованы две статьи, посвященные характеристикам поражений легких, пропущенных при КТ. White et al. (47) описали расположение, форму и тип клеток 15 раковых образований легких, не обнаруженных при КТ, и отметили, что большинство этих раковых заболеваний имеют эндобронхиальное расположение с преобладанием нижних долей. Gurney et al. (48) зарегистрировали девять опухолей легких, пропущенных при КТ, пять из которых были периферическими, а четыре - центральными. Davis et al. (49) проанализировали эти два исследования, подчеркнув значительный процент пациентов с высоким риском в этих популяциях и выявив три возможных причины ошибки на КТ, аналогичные тем, которые ранее были описаны для рентгеновских снимков грудной клетки, в отношении характеристик поражения, работы наблюдателя, и техника.

Наиболее частыми характеристиками поражения, которые привели к отсутствию рака легких, были небольшие размеры и плохая видимость (рис. 6), нечеткие края и центральное расположение. Что касается работы наблюдателя, то диагностические ошибки могут быть связаны с ошибкой принятия решения, как в случае неточной интерпретации характеристик рака легкого как доброкачественного процесса, а также с ошибкой распознавания (46). Механизм «удовлетворения поиска» может быть еще одним источником ложноотрицательного результата наблюдателя, в том числе и при компьютерной томографии (49, 50). Внимание к техническим параметрам, таким как толщина тонкого среза (≤ 1,25 мм), является достижимым способом избежать ошибок (49). Более чем один фактор может способствовать ошибочному диагнозу одновременно.

Пропущенный рак легкого на КТ у 63-летнего пациента с циррозом печени, госпитализированного по поводу асцита с жалобами на кашель и одышку. Осевое изображение КТ (а)при настройке окна легкого показывает небольшое и плохо заметное поражение рядом с подсегментарными сосудами апико-дорсального сегмента левой верхней доли, которое не было идентифицировано радиологом во время исследования, вероятно за его характеристики и расположение. Рутинная рентгенограмма грудной клетки (b), выполненная два года спустя, показывает узловое помутнение с неровными краями в левой апикальной области (стрелка) , выявленное рентгенологом. Аксиальный (в)и коронарный (г)КТ-изображения подтвердили наличие 2-сантиметрового твердого и не кальцинированного узелка с шипами на краях, расположенного в апико-дорсальном сегменте левой верхней доли, увеличенного в диаметре по сравнению с предыдущим КТ-исследованием и диагностированного как рак легкого.

После этих первых отчетов другие авторы занимались проблемой пропущенного рака легких на КТ, особенно потому, что технологический прогресс привел к распространению программ скрининга рака легких с использованием КТ в качестве диагностического инструмента, задолго до публикации результатов Национального исследования легочного скрининга в 2011 году. (51), которая в настоящее время представляет собой крупнейшее исследование по этой теме.

Kakinuma et al. (52) проанализировали данные 1443 субъектов, прошедших скрининг на рак легких; Было распознано 22 опухоли, семь из них были видны на изображениях, сделанных ранее при спиральной компьютерной томографии. Малый диаметр (

В другом исследовании Li et al. (53) пришли к выводу, что КТ с низкой дозой обычно не позволяет идентифицировать небольшие слабые опухоли, в основном локализованные в контексте другого заболевания легких или наложенные на нормальные анатомические структуры.

Совсем недавно в программе скрининга NELSON были проанализированы возможные причины пропуска опухолей легких (54). Причинами неудачного выявления опухолей легких были человеческая ошибка, ошибка интерпретации и ошибка обнаружения из-за расположения поражений (эндобронхиальное, юкстаплевральное, рядом с буллезной структурой или в обширных областях сот).

Veronesi et al. (55) описали причины ложноотрицательных результатов в скрининговом исследовании рака легких COSMOS. Центрально расположенные или эндобронхиальные поражения были непропорционально представлены в пропущенном раке легких.

Анализируя существующие исследования, Deveraj (56) пришел к выводу, что существует множество причин пропуска рака легких в скрининговых испытаниях КТ; однако определенные анатомические области грудной клетки, такие как эндобронхиальное, прикорневое и средостенное, являются слепыми пятнами для рентгенологов при скрининговом компьютерном сканировании.

Более того, стоит отметить, что развитие технологии мультиспиральной компьютерной томографии увеличило вероятность обнаружения даже очень маленьких узелков, особенно в контексте скрининга курильщиков, у которых может быть их значительное количество. Однако большое количество изображений, создаваемых мультидетекторными компьютерными томографами, влияет на рабочую нагрузку рентгенологов, что может привести к упущению из виду поражения или неправильной интерпретации результатов (невозможности правильно диагностировать опухоль) (57).

Сообщалось о случаях халатного отношения к отсутствию легочной опухоли на КТ грудной клетки (48, 58). Большинство случаев было связано с ошибкой распознавания. Замечательный случай связан с судебным процессом с пациентом с запущенным раком легких, который не был замечен на предыдущей компьютерной томографии для скрининга рака легких, когда размер поражения составлял 8 мм. Была произведена компенсация в размере 1 000 000 долларов США, из которых радиолог предположил 90% (59).

Методы снижения частоты пропущенного рака легких на КТ грудной клетки

Современные технологии позволяют рентгенологам более эффективно обнаруживать очаговые поражения легких с использованием соответствующих достижений постобработки, таких как внеосевое переформатирование, проекция максимальной интенсивности и объемная визуализация. Большинство этих систем позволяют более уверенно распознавать поражения паренхимы из соседних нормальных структур, таких как сосуды (60).

ИБС - еще один полезный метод обнаружения небольших поражений легких на компьютерной томографии, который может помочь читателю в выявлении рака легких на ранней стадии. Armato et al. (61) использовали базу данных из 38 низкодозных компьютерных томографов с 50 узелками в легких, 38 из которых были подтвержденным биопсией раком легкого, чтобы оценить успех полностью автоматизированной системы распознавания очаговых поражений легких. С помощью этого метода было идентифицировано 80% узелков и правильно идентифицировано 84% пропущенных случаев рака легких. Используя другую систему CAD, Ли и др. (62) проанализировали группу из 27 пациентов, 17 из которых с пропущенным периферическим раком легкого. Принятая схема CAD улучшила работу рентгенологов и, в частности, повысила чувствительность при обнаружении пропущенного рака легких с 52% до 71%.

Хотя программное обеспечение САПР демонстрирует высокую ложноположительность, что представляет собой серьезное ограничение для более широкого использования системы, в последние годы количество ложноположительных узлов уменьшилось благодаря достижениям в технологии САПР. Однако для дальнейшего снижения ложноположительности необходимы дальнейшие разработки алгоритмов САПР (62).

Несколько исследований также продемонстрировали, что CAD в качестве второго ридера значительно увеличивает чувствительность при идентификации узелков в легких как при стандартной (63), так и при низкой (64) КТ сканировании, особенно при использовании системы обнаружения CAD в сочетании с тонкими срезами (1,25 мм). ) КТ-сканирование по сравнению со сканированием со средним срезом (2,5 мм) (65).

Рак легкого, который нельзя не заметить при КТ, является сложной задачей и имеет важное клиническое значение, поскольку встречается как в клинических условиях, так и в условиях скрининга. Неудачи приписываются отсутствию идентификации или неправильной интерпретации поражения как нормальной структуры или доброкачественной находки. Технические достижения полезны в обнаружении легочных узелков. ИБС является многообещающим средством, улучшающим работу радиологов в распознавании даже очень маленьких опухолей.

Вывод

Пропущенный рак легкого имеет потенциально серьезные судебно-медицинские последствия для радиологов, несмотря на широкую осведомленность об этой проблеме. Причин неправильного диагноза при рентгенографии грудной клетки и реже при компьютерной томографии много, но они часто связаны с ошибкой наблюдателя (ошибка сканирования, распознавания и принятия решения), конкретными характеристиками необнаруженного поражения (размер, заметность и расположение). , или технические неточности. Возможные методы снижения заболеваемости пропущенным раком легкого включают стратегии уменьшения ошибок наблюдателя, улучшение обнаружения и интерпретации поражений, а также методы улучшения техники и автоматизированного обнаружения.

Основные моменты

Примерно 90% пропущенных случаев рака легких обнаруживаются на рентгенограмме грудной клетки.

Хотя КТ намного более чувствительна, чем рентгенография грудной клетки, рак легких все же можно пропустить.

Ошибка наблюдателя, характеристики поражения и технические дефекты являются основными причинами пропущенного рака легкого.

Оптимизация восприятия наблюдателем и навыков интерпретации изображений, а также достижения в области технологий могут помочь уменьшить диагностические ошибки.

Благодарности

Авторы благодарят Lucio Calandriello, MD, Alessandra Farchione, MD, и Fabio Maggi, MD, за их вклад.

Сергей Иващенко

08.09.2021

Подписывайтесь на наши социальные сети!