Выжившие после нанесенных себе огнестрельных ранений в голову

08.09.2021

Самоубийства и попытки самоубийства являются серьезной проблемой общественного здравоохранения в Соединенных Штатах и ​​во всем мире. Самостоятельное нанесение огнестрельных ранений (SIGSW) - распространенный метод попытки самоубийства, при этом голова является наиболее часто травмируемой областью тела; однако в литературе отсутствует обзор орбитальных и глазных травм, а также результатов, связанных с SIGSW.

ЗАДАЧИ

Охарактеризовать глазные и орбитальные травмы и исходы пациентов с SIGSW и изучить стоимость, связанную с этими травмами.

ДИЗАЙН, НАСТРОЙКА И УЧАСТНИКИ

Был проведен ретроспективный обзор медицинских карт всех пациентов, обратившихся в больницы и клиники Университета Айовы в период с 2003 по 2013 год с признанным диагнозом самоповреждения с применением огнестрельного оружия. Пациенты без периорбитальных или глазных травм и / или те, кто не выжил в течение как минимум 2 месяцев после инцидента, были исключены.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И МЕРЫ

Офтальмологические травмы и исходы, а также расходы на медицинское обслуживание и компенсации, которые были получены на основе финансового отчета, полученного из финансового отдела больницы, который включал данные как из системы выставления счетов больницы, так и из систем учета затрат.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все пациенты в этом исследовании (n = 18) были мужчинами, средний возраст составил 47,2 года. Восемь пациентов (44,4%) отображали точки входа ракет в субментальную область, 7 (38,9%) отображали точки входа в ротовую полость и 3 (16,7%) отображали точки входа в перикраниальные области. Пациенты с перикраниальными входами получили более серьезные глазные травмы и имели худшие глазные исходы. У семи пациентов (38,9%) при последнем наблюдении была обнаружена острота зрения 20/40 или выше на каждый глаз, и у всех были обнаружены траектории полета в сагиттальной плоскости. Средняя стоимость лечения этих пациентов составила 117 338 долларов, а средняя сумма возмещения - 124 388 долларов.

ВЫВОДЫ И АКТУАЛЬНОСТЬ

Данные о глазных травмах и исходах могут помочь офтальмологам в лечении пациентов с SIGSW в будущем. Многие пациенты имели чрезвычайно функциональное зрение при заключительном осмотре, что подчеркивает важность того, чтобы специалисты проводили обследования и реконструктивные процедуры быстро, тщательно и тщательно. Данные о затратах и ​​возмещении показывают, что, хотя эти случаи ложатся тяжелым финансовым бременем на общество, они могут не обременять больничные системы таким же образом.

Самоубийства и попытки самоубийства являются серьезной проблемой общественного здравоохранения в Соединенных Штатах и ​​во всем мире. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, в 2010 году самоубийства занимали 10-е место среди причин смерти в Соединенных Штатах. 1 Самым распространенным методом успешных попыток самоубийства были огнестрельные ранения, нанесенные самому себе (SIGSW), 1 и более 75% были SIGSW в голову. 2 В ряде исследований изучались факторы риска, связанные с пациентами с SIGSW на голове. В целом, эти пациенты, скорее всего, будут белыми, мужчинами и безработными. Кроме того, психиатрические факторы риска включают злоупотребление психоактивными веществами и наличие в анамнезе большой депрессии или биполярного расстройства. 3

На каждое успешно завершенное самоубийство приходится более 12 неудачных попыток. 1 Однако выживание после SIGSW относительно редко и составляет лишь 1% от всех неудачных попыток самоубийства. 1 У тех, кто пытается совершить самоубийство с помощью SIGSW, относительно меньше шансов выжить по сравнению с теми, кто использует другие методы самоубийства. Кроме того, было подсчитано, что SIGSW в голову примерно на 40% более смертоносен, чем огнестрельные ранения в другие части тела. 2

В предыдущих исследованиях обсуждались факторы, которые делают выживание SIGSW более или менее вероятным. Селден и др. [4] отметили, что 98% пациентов с 8 или менее баллами по шкале комы Глазго не выжили. Ориентация пушки также играет роль в том, что ракеты, летящие в сагиттальном направлении, менее опасны, чем ракеты, летящие в корональном направлении. 5,6 Важность траектории полета ракеты может быть вторичной по отношению к различным внутричерепным повреждениям, поскольку повреждения желудочковой системы головного мозга или обоих полушарий головного мозга также были связаны с повышенной смертностью. 5 Расположение и тип используемого огнестрельного оружия также могут повлиять на летальность. Некоторые исследователи предполагают, что использование длинноствольного огнестрельного оружия, помещенного под подбородок, приводит к чрезмерному вытягиванию шеи,в результате траектория ракеты избегает внутричерепных структур. Использование пистолета может привести к рефлекторному рывку, который также расширяет шею, вызывая аналогичный путь без головного мозга. 7

В нескольких исследованиях изучались восстановительные процессы и результаты для пациентов с SIGSW, уделяя особое внимание мозгу, 7,8 лицу, 9 нижней части лица, 10 и средней части лица. 11 Хотя глазные травмы у этих пациентов часто отмечаются, в существующей литературе отсутствует обзор глазных травм и исходов, связанных с SIGSW. Десаи и Махон 12 сообщили о пациенте, у которого была слепота на оба глаза в результате SIGSW на голову. Кроме того, Keane 13 сообщил о 4 случаях слепоты после SIGSW на голову, но подробности об этих пациентах ограничены.

Офтальмолог часто играет важную роль в лечении переживших SIGSW на голове. Пациенты, пережившие эти эпизоды, часто демонстрируют траектории полета, избегающие более задних структур головы; однако это увеличивает вероятность путей, которые включают периорбитальную область. 13,14 Мы предлагаем проанализировать офтальмологические данные, полученные от SIGSW, чтобы помочь офтальмологам прогнозировать и лечить распространенные периорбитальные травмы в этих случаях.

В дополнение к физическому и психологическому бремени, которое испытывают выжившие после SIGSW, существует также финансовое бремя для общества. Наряду с потерей дохода во время госпитализации этих пациентов, сложные реконструктивные процедуры требуют значительных ресурсов врачей и больниц. Изучая данные о стоимости и возмещении для этих пациентов, мы надеемся внести важную информацию в обсуждение государственной политики, касающейся огнестрельного оружия, а также медицинской и психиатрической помощи в Соединенных Штатах.

Методы

Был проведен ретроспективный обзор пациентов, обратившихся в больницы и клиники Университета Айовы (UIHC) в период с 2003 по 2013 год с признанным диагнозом самоповреждения с помощью огнестрельного оружия. Утверждение институционального наблюдательного совета было получено от больниц и клиник Университета Айовы с отказом от согласия из-за ретроспективного характера исследования, и было идентифицировано 35 пациентов. Пациентов с допущенным диагнозом, чьи истории болезни не были установлены, не было. Тринадцать пациентов были исключены из-за отсутствия периорбитальных или глазных травм, 2 были исключены, потому что они не выжили в течение как минимум 2 месяцев после инцидента, 1 пациент был исключен, потому что у него не было периорбитальных или глазных травм, а также не выжил как минимум 2 месяцы,и 1 пациент был исключен из-за отсутствия полной медицинской документации. Было включено 18 пациентов. Были собраны следующие данные: возраст, пол, тип используемого огнестрельного оружия, траектория полета ракеты, результаты офтальмологического и орбитального обследования, офтальмологические и орбитальные операции, время окончательного наблюдения, результаты офтальмологического и орбитального обследования при окончательном наблюдении, допускающие характеристики травмы головы, всех других реконструктивных операций, продолжительности первичной госпитализации, страховой компании и предыдущих медицинских и психиатрических историй.допущение характеристики травмы головы, всех других реконструктивных операций, продолжительности первичной госпитализации, страховой компании и предыдущих медицинских и психиатрических историй.допущение характеристики травмы головы, всех других реконструктивных операций, продолжительности первичной госпитализации, страховой компании и предыдущих медицинских и психиатрических историй.

Финансовые отчеты были получены из финансового отдела больницы для всех пациентов, за исключением 2 (случаи 1 и 2), по которым отчеты получить не удалось. Финансовый отчет включал данные как из биллинговой системы, так и из системы учета затрат. Система выставления счетов фиксировала возмещение больнице либо пациентом, либо его медицинской страховой компанией. Система учета затрат оценила стоимость на основе комбинации факторов, включая время персонала и расходы, специально выделенные для обращения к пациенту. Эти факторы включали количество использованных материалов и лекарств и их стоимость для больницы, историческую стоимость использования операционной, рассчитанную на поминутной основе, затраты, связанные с койкой в ​​стационаре в день, и распределение накладных расходов.все это затраты, которые существуют в больнице, независимо от переписи или процедурного объема. Система учета затрат UIHC значительно сложнее, чем в большинстве академических медицинских центров, которые назначают стоимость на основе процента от суммы, не пытаясь увязать конкретные затраты с обращением к пациенту. 15 Один из способов интерпретации этих двух точек данных (возмещения и затраты) состоит в том, что возмещение представляет собой экономическое воздействие на общество, в то время как затраты представляют, сколько больница потратила на лечение этого пациента.15 Один из способов интерпретации этих двух точек данных (возмещения и затраты) состоит в том, что возмещение представляет собой экономическое воздействие на общество, в то время как затраты представляют, сколько больница потратила на лечение этого пациента.15 Один из способов интерпретации этих двух точек данных (возмещения и затраты) состоит в том, что возмещение представляет собой экономическое воздействие на общество, в то время как затраты представляют, сколько больница потратила на лечение этого пациента.

Результаты

Все пациенты в исследовании были мужчинами, 18 из которых соответствовали критериям включения (таблица 1). Средний возраст на момент проведения SIGSW составлял 47,2 года с диапазоном от 18 до 85 лет. Время наблюдения варьировалось от 2 недель до 52 месяцев, в среднем 18 месяцев, медиана 14 месяцев и межквартильный интервал 20 месяцев. Девять пациентов использовали пистолеты (.22, .25, .38, .45 и неизвестного калибра), 6 пациентов использовали дробовики (.12, .20 и неизвестные калибры), 1 пациент использовал винтовку 22 калибра и 2 пациента использовали огнестрельное оружие, которое не было идентифицировано.

Таблица 1

Глазные и орбитальные данные пациентов с огнестрельным ранением, нанесенным самому себе

№ дела

/ пол /

возраст, лет Оружие Траектория Экзамен Глазные / орбитальные

операции Последующие действия,

мес. Исход Окуляр Орбитальный
1 / M / 18ДробовикВход субментального,

отломков пули

в лобную

область мозга , сагиттальный
НЛП OD; CF 1 фут, OS;

разрыв хориоидеи,

гифема, левый глаз
Периорбитальный экхимоз

справа; переломы орбиты

двусторонние; эктропион

правого нижнего века;

кровоизлияние слева
Энуклеация, справа;

реконструкция орбиты

справа; медиальная

кантопластика × 2, справа;

восстановление эктропиона,

правое нижнее веко
52Справа: анофтальм,

гипертелоризм; слева: 20/120,

полная МНВ и поля зрения
2 / M / 52.22

Пистолет
Вход в рот,

фрагменты пули в левую

гайморовую пазуху и

орбиту, сагиттально
20/50 OD; ОС НЛП;

разрыв глазного

яблока , левый глаз
Переломы орбиты слева; рана

конъюнктивы

век слева; рваная рана,

левое нижнее веко
Исследование открытого

земного шара, слева; энуклеация

слева; ремонт рваной раны,

левое нижнее веко
15Справа: 20/20, полная МНВ

и поля зрения; слева:

анофтальм, переломы орбиты
3 / М / 61ПистолетПопадание в середину лба,

осколки пули

в лобную

область мозга , лобные

пазухи, правую

осевую орбиту
НЛП OD; ОС 20/40;

РАПД, право; вялый

зрачковый ответ,

слева
Переломы орбиты справа;

кровоизлияние справа;

повреждение зрительного нерва справа;

проптоз, право
Никто2Справа: НЛП; Дефицит МНВ

по всем направлениям; слева: 20/20,

полная МНВ и поля зрения
4 / М / 45.22 ВинтовкаВход в рот, пуля

в правую лобную

и теменную доли,

сагиттально
20/40 OD; 20/25 ОС;

вялая

реакция зрачков , справа;

Недостаток МНВ по всем

направлениям, верно
Периорбитальный экхимоз

справа; переломы орбиты

справа; кровоизлияние

справа; хемоз, правый
Никто2Справа: 20/20, полная ЭОМ и

поля зрения, светочувствительность,

проптоз, проблемы с фокусировкой;

слева: 20/20, полная МНВ и

поля зрения
5 / М / 19.22

Пистолет
Вход в рот, пуля

в левую лобную

область мозга,

сагиттальная
20/30 OD; ОС НЛП;

RAPD левый глаз;

Недостаток МНВ по всем

направлениям слева;

сильная боль, левый глаз
Переломы орбиты слева;

птоз, левое верхнее веко
Потрошение слева;

временная тарзоррафия

слева; Ремонт птоза

(

продвижение наружного леватора ), слева
34Справа: 20/16, полная МНВ и

поля зрения; слева:

анофтальм
6 / М / 85.25

Пистолет
Вход в рот, выход из

левой скуловой области,

сагиттальный
20/40 OD;

ОС 20/200 (без изменений

по сравнению с SIGSW);

хроническая ЭТ, слева;

амблиопия слева
Переломы орбиты слеваНикто0,5Справа: 20/40, полные

поля зрения и МНВ; осталось: 20/200;

полные поля зрения,

дефицит ЭОМ из-за хронической ЭТ,

амблиопии, переломов орбиты
7 / M / 46.22

Пистолет
Вход в рот,

фрагменты пули

в заднюю правую

лобную долю,

сагиттально
НЛП OD; ОС LP;

RAPD правый глаз
Переломы орбиты справа;

кровоизлияние справа;

повреждение зрительного нерва справа;

проптоз, правый;

Травма CN III справа; рваная рана,

верхнее правое веко;

хемоз, правый
Кантотомия /

кантолиз, правое нижнее

и верхнее веко
11Справа: НЛП,

РАПД , сенсорная экзотропия; слева: 20/70, полная

EOM,

потеря зрения временного поля
8 / М / 55ДробовикВход в субментальную стенку,

выходную правую

верхнебоковую

стенку носа , сагиттально
20/125 OD;

ОС 20/40 ; эфферентный зрачковый

дефект справа;

Недостаток МНВ по всем

направлениям, верно;

Дефицит EOM

выше, слева
Переломы орбиты

двусторонние; рваные раны,

правое верхнее и нижнее

веко; энофтальм,

справа; хемоз

двусторонний
Ремонт порезов справа; ремонт

перелома пола орбиты

, правый
49 а Справа: 20/20, полные

поля зрения и EOM, эфферентный

зрачковый дефект,

энофтальм; осталось:

20/15; Дефект EOM выше,

полные поля зрения
9 / М / 66ДробовикВход в рот,

осколки пули в

лобную

область мозга , сагиттально
CF OD; ОС НЛП;

разрыв глазного

яблока , левый глаз; вялый

зрачковый ответ,

верно
Переломы орбиты

двусторонние, разрыв

левого века
Исследование и ремонт

открытого глобуса слева;

ремонт рваной раны на левом

веке; энуклеация слева;

вторичный глазной

имплант слева; временная

тарсорапия слева
47Справа: 20/25, 20/25 пинхол,

полные поля зрения и EOM,

псевдофакия; слева:

анофтальм
10 / М / 58.20

дробовик
Вход в субментальную область,

фрагменты пули

в левую скуловую /

височную область,

сагиттально
Невозможно оценить

зрение, двустороннее;

вялый зрачковый

ответ, двусторонний
Периорбитальный экхимоз

слева; хемоз двусторонний
Никто26 годДвусторонний: полное выздоровление
11 / М / 80ДробовикВход в рот, выход из

правой скуловой

области, сагиттальный
20/40 OD;

20/60 ОС
Переломы орбиты справа,

эктропион справа;

экспозиционная кератопатия,

правая; хемоз правый;

Паралич CN VII, справа


Ремонт нижнего края орбиты справа;

восстановление эктропиона правого нижнего

века;

тарзоррафия правой медиальной стойки
3Справа: точечное отверстие 20/30, 20/30,

полное ЭОМ и поля зрения,

энофтальм, легкий

хемоз, легкий SPK; слева:

обскуры 20/30, 20/30, полное

МНВ и поля зрения
12 / М / 49.45

пистолет
Вход субментального,

отломков пули

в лобные пазухи,

сагиттальный
CF OD; ОС LP;

RAPD левый глаз
Периорбитальный экхимоз,

двусторонний, переломы орбиты,

двусторонний, рваная рана, левое

верхнее и нижнее веко
Ремонт канальцевого

разрыва слева;

ремонт перелома дна орбиты слева
19Справа: 20/30, полная МНВ и

поля зрения, телекантус;

стойкое слезотечение; слева:

20/60, EOM большой XT и

гипер, полные поля зрения,

телекантус, постоянная боль

и слезотечение, птоз верхнего

века
13 / M / 41.45

пистолет
Вход под подбородок,

пуля в

область носовой кости,

сагиттальный
20/20 OD; 20/25 ОС;

Ограничение МНВ по

боковому взгляду, слева
Переломы орбиты двусторонниеНикто9Справа 20/20, полные поля зрения

и EOM, переломы глазницы,

гипоглобус, энофтальм;

слева: 20/20, полные поля зрения

и МНВ
14 / М / 22.38

Пистолет
Вход в левую височную

область, выход в правую

скуловую область,

венечный
20/125 OD; ОС НЛП;

RAPD, левый глаз;

Недостаток МНВ по всем

направлениям, слева;

травматическое макулярное

отверстие справа
Периорбитальный экхимоз

двусторонний; переломы орбиты

двусторонние; кровотечение

двустороннее;

повреждение зрительного нерва слева;

энофтальм слева;

хемоз, левый


Ремонт перелома дна орбиты слева; витрэктомия

с пилингом мембран и

силиконовым маслом, справа;

витрэктомия с удалением

силиконового масла справа
19 а Справа: 20/60, полное МНВ и

поля зрения; слева: НЛП (план

энуклеации)
15 / М / 26Не

идентифицировано
Вход субментальный,

выход левой верхней челюсти,

сагиттальный
20/30 OD; CF 3 фута OS;

RAPD, левый глаз;

вялый зрачковый

ответ, двусторонний;

гифема, слева
Переломы орбиты

двусторонние; кровоизлияние

слева; повреждение зрительного нерва

слева; рваная рана на левом

веке; хемоз, левый
Исследование земного шара

слева; ремонт рваной раны,

левое верхнее веко
17Справа: 20/20, полная МНВ и

поля зрения; слева: 20/25, полная

МНВ; частичная

верхняя и нижняя

височные области поля зрения , верхняя и

нижняя недостаточность носа,

лагофтальм,

ретракция нижнего века, стойкое слезотечение
16 / М / 35Не

идентифицировано
Вход в правую глазничную

область, выход из правого

верхнезаднего

черепа, осевой / сагиттальный
НЛП OD; ОС LP;

разрыв глазного

яблока правого глаза; RAPD, правый глаз;

вялый зрачковый

ответ, слева
Периорбитальный экхимоз

справа; переломы орбиты

справа; кровоизлияние

справа; хемоз

двусторонний
Ремонт открытого глобуса

правого; энуклеация, правая;

временная тарзоррафия,

правая
7Справа: анофтальм; боль

за глазницей; слева: 20/40,

20/40 ф .; полные МНВ и

поля зрения
17 / M / 51.12

Дробовик
Вход субментальных

фрагментов пули

в лобную

область мозга , сагиттально
CF 1 фут OU; RAPD,

правый глаз;

Дефицит МНВ по всем

направлениям, двусторонний
Периорбитальный экхимоз

двусторонний; переломы орбиты

двусторонние;

повреждение зрительного нерва справа; разрыв

правого века; паралитический

эктропион левого нижнего

века; гипоглобус,

правый; хемоз

двусторонний;

непроходимость носослезного протока, справа
Медиальная кантопластика

трансназальной разводкой;

ремонт нижнего

края орбиты и дна глазницы

слева; восстановление эктропиона,

левое нижнее веко;

дакриоцисториностомия

двусторонняя; удаление

остаточного инородного

тела орбиты , правое нижнее веко
13Справа: 20/25, полная МНВ и

поля зрения; слева: 20/25, полная

МНВ и поля зрения
18 / M / 41ПистолетВход субментального,

отломков пули

в лобные пазухи,

сагиттальный
20/200 OD;

ОС 20/20 ; RAPD, правый глаз;

Дефицит EOM

выше, справа; центральная

скотома справа;

разрыв сосудистой оболочки

справа; гифема, верно
Периорбитальный экхимоз

двусторонний; переломы орбиты

двусторонние; кровотечение

двустороннее; птоз

верхнего правого века; разрыв

правого века;

энофтальм, справа;

хемоз, правый
Восстановление разрыва с

расширением и зондированием

правого медиального угла глазной щели; ремонт

перелома дна орбиты

справа; медиальная

кантопластика

трансназальной разводкой
2 а Справа: 20/150, полная ЭОМ и

поля зрения,

птоз правого верхнего века, правая гипотропия,

RAPD, энофтальм;

разрыв сосудистой оболочки глаза; слева:

20/20, полная МНВ и

поля зрения

Сокращения: CF, счет пальцев; CN, черепной нерв; EOM, экстраокулярная моторика; ЕТ - эзотропия; LP - световосприятие; НЛП, отсутствие световосприятия; РАПД, относительный афферентный дефект зрачка; SIGSW, огнестрельное ранение, нанесенное самому себе; СПК, точечная поверхностная кератопатия; XT - экзотропия; гипер, гипертропия.

Пациентам были представлены разные точки входа, плоскости траектории ракеты и точки выхода / ночлега. У восьми пациентов (44,4%) были обнаружены точки входа в субментальную область с ракетами, движущимися вверх в сагиттальной плоскости, а у 7 пациентов (38,9%) были обнаружены внутриротовые входы с ракетами, которые снова движутся вверх в сагиттальной плоскости. Неудивительно, что люди с подподбородочными входами гораздо чаще имели переломы нижней челюсти. У семи (87,5%) из 8 пациентов с субментальным входом были переломы нижней челюсти, и только у 2 (28,6%) из 7 пациентов с интраоральным входом были переломы нижней челюсти. Те, у кого были интраоральные входы, с большей вероятностью демонстрировали внутричерепные повреждения, а также значительно чаще наблюдались при окончательном наблюдении с односторонней анофтальмией или остротой зрения без восприятия света (НЛП). Четыре (57.1%) пациентов с интраоральным входом имели такой исход по сравнению только с 1 (12,5%) пациентами с субментальным входом. Более того, у единственного пациента, у которого не было переломов глазницы, была обнаружена входная рана под подбородком.

В дополнение к пациентам с сагиттальной плоскостью траектории ракеты, у 2 пациентов (11,1%) были обнаружены входы в лоб / орбиты с ракетами, движущимися назад в аксиальной плоскости, и у 1 пациента (5,56%) был вход во времени с ракетой, движущейся в корональной плоскости. У этих 3 пациентов с точками входа на траектории полета ракеты в черепе и / или корональной артерии (случаи 3, 14 и 16) наблюдались более серьезные травмы. Например, у всех трех пациентов были внутричерепные повреждения, в то время как менее половины остальных пациентов имели такие повреждения. Все 3 пациента также имели односторонние относительные афферентные дефекты зрачка (RAPD), и все они были представлены при окончательном наблюдении либо с односторонней анофтальмией, либо с остротой зрения NLP. Кроме того,случай 3 был единственным пациентом, у которого при окончательном наблюдении все еще была обнаружена недостаточность экстраокулярной моторики (EOM) во всех направлениях.

Пациенты также показали различные точки выхода и размещения ракет. Только у 6 пациентов (33,3%) были обнаружены четкие выходные раны, 3 из которых были в области скуловой кости (хотя 1 из них был нанесен ракетой, летящей коронально), 1 - в области верхней челюсти, 1 - в стенке носа и 1 - в верхней части. череп. У оставшихся 12 пациентов (66,7%) выходных ран не было, но были обнаружены пуля или несколько металлических фрагментов в различных частях головы и лица, в том числе внутричерепно у 7 пациентов. У четырех пациентов (22,2%) в нашем исследовании (случаи 6, 8, 11 и 15) была обнаружена рана от вылетающего снаряда до достижения орбитальной и черепной областей. Ни у одного из этих пациентов не было обнаружено односторонней анофтальмии или остроты зрения НЛП при окончательном наблюдении, по сравнению с более чем половиной остальных пациентов.

У семи пациентов (38,9%) при последнем наблюдении была обнаружена острота зрения 20/40 или выше на каждый глаз. У трех из этих пациентов (42,9%) были обнаружены раны от вылета ракеты до достижения орбитальной области, в то время как только у 1 из оставшихся 11 пациентов (9,1%) наблюдались раны такого типа. Все 7 из этих пациентов показали траектории полета в сагиттальной плоскости, и ни у одного из них не было разрыва глазного яблока, по сравнению с 4 (36,4%) остальными пациентами. Кроме того, только у 2 из этих 7 пациентов (28,6%) была обнаружена односторонняя RAPD, тогда как у 7 из оставшихся 11 пациентов (63,6%) была обнаружена односторонняя RAPD. В дополнение к этим 7 пациентам, у 3 (16,7%) при последнем наблюдении острота зрения на оба глаза была не менее 20/200 (включая 1 пациента, у которого было плохое зрение до SIGSW), а у 8 (44 .4%) имели одностороннюю анофтальмию или остроту зрения НЛП.

У семи пациентов (38,9%; случаи 3, 7, 10, 14, 15, 16 и 17) в анамнезе была депрессия. Истории злоупотребления алкоголем были также обнаружены у 7 пациентов (38,9%; случаи 5, 9, 10, 13, 15, 16 и 18), 2 из которых (случаи 5 и 16) также имели истории употребления запрещенных наркотиков. У двух пациентов (11,1%; случаи 1 и 16) ранее были попытки самоубийства, оба из-за передозировки.

Мы собрали в UIHC расходы на оказание услуг этим 18 пациентам, а также компенсацию, полученную больницей (Таблица 2). Данные о затратах и ​​компенсациях для 2 пациентов (случаи 1 и 2) получить не удалось. Для остальных пациентов средняя стоимость предоставленного лечения составила 117 338 долларов, в среднем 104 377 долларов. Средняя сумма возмещения от страховых компаний и / или самих пациентов составила 124 388 долларов при средней сумме 148 760 долларов. максимальная стоимость и возмещение составили 321 422 доллара и 267 004 доллара соответственно (оба случая 9). Минимальная стоимость составила 3856 долларов (случай 6), а минимальное возмещение - 8202 доллара (случай 5). Эти итоговые суммы не включают расходы и возмещения для больниц и поставщиков, отличных от UIHC.

Таблица 2

Медицинские и хирургические расходы, компенсация и страхование пациентов с огнестрельными ранениями, нанесенными самому себе

Дело №. $ Тип страхования Расходы Возмещения
1NANAМедикейд Айовы
2NANAМедикейд Айовы
329 09210 157Medicare, частный
412 6589420Частный
511 2068202Медикейд Айовы
638569926Медикейд Айовы
7140 962155 730Медикейд Айовы, Медикэр
8203 867141 790Medicare, частный
9321 422267 004Medicare, компенсация работнику
10123 477172 697Медикейд Айовы
1131 10014 969Medicare, частный
12174 913203 596Медикейд Айовы
1378 56657 900IowaCare a
14143 333205 013Medicare
1581 31355 410IowaCare a
16147 875190 498Медикейд Айовы
17288 488259 450Частный
1885 277228 454Частный

Сокращение: нет данных.

Обсуждение

Для пациентов, переживших SIGSW на голове, полученные травмы часто являются разрушительными и требуют выполнения множества сложных процедур, выполняемых разноплановой командой специалистов. 16 Сложность лица, вероятность повреждения центральной нервной системы и психиатрические соображения - все это усложняет реконструкцию и реабилитацию. 15,17 Это исследование призвано помочь офтальмологам в лечении таких пациентов, а также изучить затраты и социально-экономические факторы, связанные с этими травмами.

Траектория полета ракеты часто играет роль в серьезности последующих повреждений. Относительно низкая доля пациентов с траекториями ракеты в корональной плоскости может быть объяснена исключением из этого исследования пациентов, которые не выжили по крайней мере через 2 месяца после SIGSW. Предыдущие исследования подтверждают, что ракеты, летящие в корональной плоскости, более смертоносны, чем ракеты, летящие в сагиттальной плоскости. 5,6 Кроме того, пациенты в этом исследовании с корональной и / или черепной траекториями, которые действительно пережили SIGSW, имели более серьезные травмы в отношении реактивности зрачка, остроты зрения и EOM.

Неудивительно, что все пациенты в исследовании - мужчины. Хотя женщины чаще пытаются покончить жизнь самоубийством, чем мужчины1, мужчины чаще используют огнестрельное оружие. 2 Мужчины также чаще направляют SIGSW в область головы, а женщины - в область живота. 18

В то время как травмы нескольких пациентов были слишком серьезными для восстановления остроты зрения, более половины пациентов при последнем наблюдении обладали наиболее скорректированной остротой зрения на каждый глаз 20/200 или выше, причем большинство в этой категории демонстрировали наилучшую - скорректированная острота зрения 20/40 или выше на каждый глаз. Похоже, что острота зрения многих из этих пациентов может быть восстановлена ​​почти до нормального значения после SIGSW, в результате чего зрение остается чрезвычайно функциональным, несмотря на очевидное опустошение, которое можно увидеть во время первоначального обследования. Это подчеркивает важность своевременного, тщательного и тщательного проведения обследований и реконструктивных вмешательств специалистами.

Данные, измеряющие средние затраты и возмещения в этих случаях, предполагают, что UIHC приблизительно «окупается» или получает небольшую прибыль в лечении этих пациентов. Это означает, что, хотя эти случаи ложатся тяжелым бременем на общество - один источник оценивает ежегодные затраты в 11 миллиардов долларов только из-за потери производительности в Соединенных Штатах 19 - они не могут так же обременять больничные системы. Однако при небольшом размере выборки пациентов, проходящих лечение в 1 учреждении, разумно задаться вопросом, может ли такая благоприятная компенсация быть вызвана тем, что эти конкретные пациенты имеют лучшее страховое покрытие, чем средняя популяция. Данные подтверждают, что в штате Айова относительно низкий уровень незастрахованных пациентов - 11% по сравнению со средним показателем по стране, составляющим 16%.20 Многие отчеты показывают, что реализация Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании снизит ставки незастрахованных лиц по всей стране, особенно в тех штатах, которые участвуют в расширении программы Medicaid. 21 Это говорит о том, что компенсация больничных расходов на лечение этих пациентов может еще больше возрасти.

Нет сомнений в том, что на лечение этих травм, которые, по мнению многих, «можно предотвратить», расходуются значительные ресурсы, либо с помощью более раннего психиатрического вмешательства, либо ограниченного доступа этих пациентов к огнестрельному оружию. У большинства этих пациентов были предыдущие психиатрические диагнозы (77,8%) и / или предыдущие попытки суицида (11,1%), что позволяет предположить, что улучшенная психиатрическая терапия могла быть полезной для предотвращения SIGSW. В будущих исследованиях может быть интересно сравнить затраты на внедрение таких профилактических методов со стоимостью лечения этих сложных пациентов.

Ограничения этого исследования включают ретроспективный метод, относительно небольшой размер выборки из одного учреждения и предвзятость из-за нескольких поставщиков и экспертов. Кроме того, очевидные трудности в проведении начальных обследований пациентов с SIGSW могли повлиять на полноту и точность этих обследований.

Выводы

Несмотря на кажущиеся разрушительными травмы, представленные пациентами с SIGSW, многие из них демонстрируют отличное функциональное зрение при окончательном наблюдении. Таким образом, важно, чтобы врачи лечили этих пациентов быстро и тщательно. В этой ситуации для офтальмологов важно учитывать траекторию полета ракеты, поскольку она имеет прогностическую ценность в отношении внутричерепных и периорбитальных повреждений. Данные о затратах и ​​возмещении показывают, что, хотя эти случаи ложатся тяжелым бременем на общество, они могут не обременять больничные системы; однако небольшой размер выборки и низкий уровень незастрахованных пациентов в штате Айова, возможно, сыграли свою роль в этом открытии. Клиницисты, входящие в эти многопрофильные бригады, должны вовлекать психиатрическую бригаду на раннем этапе и укреплять долгосрочную помощь этих психиатров.По мере развития дебатов о контроле над оружием в этой стране следует учитывать психологические и финансовые издержки этих трагических событий.

Благодарности

Финансирование / поддержка:это исследование финансировалось исследовательской стипендией студентов-медиков Университета Айовы.

Роль спонсора:Университет Айовы не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Дополнительный вклад: Мы благодарим Сюзанну Миттс, специалиста по кодированию, Отделение офтальмологии и визуальных наук, Больницы и клиники Университета Айовы, за ее роль в процессе сбора данных, который включал сбор и экстраполяцию информации о больничных счетах. Компенсации за эту работу она не получила.

Сноски

Вклад авторов:Д-р Аллен имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования: Все авторы.

Сбор, анализ или интерпретация данных: все авторы.

Составление рукописи: Редди, Бейкер, Аллен.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Сергей Иващенко

08.09.2021

Подписывайтесь на наши социальные сети!